医保基金使用监督管理条例内容 (医保基金使用监督管理条例内容解读)

作者：威明艳干货分享 2023-06-08 14:59:56 阅读：28

医保基金使用监督管理条例内容

（一）落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。一是将立法目的明确为“加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”。

二是确立以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的医疗保障基金使用原则。

三是建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。四是要求定点医药机构按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。（二）明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围，加强对纳入医疗保障基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办服务，依法查处违法使用医疗保障基金行为。

二是要求医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。三是要求定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息，接受社会监督。四是要求参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。（三）健全监督体制，强化监管措施。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制。

二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。（四）细化法律责任，加大惩戒力度。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予从业限制、处分。

三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员***、***、***的，给予处分。法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

医疗保障基金使用原则

医保基金是人民群众的 “看病钱”，用好医保基金关乎群众健康和民生福祉，东至县医保局针对医保基金使用的多个主体、不同环节，强化服务机制和内控制度建设，全力维护基金安全，保障群众权益，促进基金规范使用。强化以人民健康为中心。

将以 “人民健康为中心”融入医保管理和发展的全过程，贯穿到医保基金使用的各环节。

进一步明确基金使用原则，务必遵循合法、安全、公开、便民、可持续的医保基金使用原则；进一步加大经办管理体系建设，为群众提供标准化、规范化经办服务；进一步规范医药机构医疗行为，确保他们依规提供医药服务，合理使用医保基金，切实维护群众健康权益。强化医保基金使用主体职责。进一步明确各方主体职责，医保系统贯彻落实、学习宣传好医保基金支付范围，健全业务、财务、医保管理制度，加大协议管理，加强支付监督，依法查处违规使用基金行为，坚决打击任何方式的骗保行为，接受社会监督；医药机构做好内部管理，保管参保患者报销资料，实时传输数据，排查院内基金使用风险并主动报告，接受社会监督；参保人管理好个人医疗保障凭证，按规定享受医保待遇。强化监管体制机制建设。

进一步做实社会监督员制度，以社会监督引导行业自律和个人守信，构建监管新格局；按照全省医保服务协议范本，结合我县管理特色，细化服务协议内容，增加 DRG付费监管实践内容；加大医疗保障有关法律法规学习，引入信息技术及第三方力量，提升依法行政能力。强化违规责任追究。加大对《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传解读，结合上级曝光的典型案例，做好以案释法，明确医疗保障基金使用各相关主体的行为责任和法律后果，坚决做到有案必查，有错必究，有责必问，为医保基金规范使用提供强有力的法治保障。

2021年医保新规定有哪些内容?

内容如下：1. 定点医药机构不得乱收费，乱开药新规定要求不得分解、挂床住院，不得过度检查，不得重复、超量开药等等。 2. 不得骗取医保基金和定点医疗机构合谋，虚假就医、购药，虚构医药服务项目，虚开单据等。

3. 不得重复报销农村的新农合，城镇医疗保险，参保人员只能享受其中一种。

4. 将更多门诊费用纳入医保报销，将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。5. 单位缴费全部计入统筹基金，在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

6. 个人账户可以家人使用，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。7. 加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。从此次医保新政来看，最受欢迎的就是第一点与第三点，因为医保的报销范围扩大，意味着可以减轻参保人的压力，再者是个人账户可以给家里人用，可以有效的减轻年轻人的压力，而且结合了我国的国情，能够减轻养老问题。

拓展资料：医疗保险网上怎么缴费？医疗保险在网上缴费可以通过这三种方式：①在手机打开微信，然后再我的界面中点击支付。随后找到生活缴费，点击社保，就可以根据自己所在地区进行选择，然后再根据提示输入自己的真实信息，比如参保人的姓名和身份证号码。最后点击缴费并进行支付，等待系统显示缴费成功就可以啦。

②公众号缴费：在微信APP中关注当地支持医保缴费的公众号，根据公众号的提示，绑定自己的医保，并进行用户认证，然后就可以进行自助缴费。③官网缴费：登录社保官网，根据提示输入参保信息，再进行缴费，在登录账号的时候，需要输入短信验证码。

《医疗保障基金使用监督管理条例》正式发布，对个人使用医保有哪些要求？

今年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式发布，文件将于5月1日落地实施。其实，这对于普通老百姓的影响不大。

从文件内容来看，新规要点有三大块：医保基金的使用、监督以及法律惩戒。

根本目的在于遏制、解决医保基金套现、医保卡套刷、代刷等违法违规乱象。新规第17条规定：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。现实生活中，一些不法人员为了赚钱，公然打起了刷医保卡套现的广告招揽生意，部分药店、甚至个别医院为了完成销售业绩也参与其中；还有些医保卡持有人帮助自己的亲人代买药品、付费等等，这都是不允许的。新规执行之后，相关人员再继续从事类似的工作，将面临更严重的法律责任，包括暂停医保费用结算、追缴违规资金、多倍经济罚款，甚至追究刑事责任。

可以说，新规针对的主体大多是针对医疗机构及其工作人员的。这是因为，城堡往往是从内部攻破的，医保基金被套刷、医疗机构和工作人员责任极大。只要监管到位、处罚有力，骗保行为必然大幅减少。

这也是新规的核心要义。两个建议供参考。如果你是普通老百姓：建议按规定使用医保卡。

第一，不要将个人医保卡外借，即使是自己的父母、兄弟姐妹、子女也不行。第二，不要重复享受医保待遇，职工医保和城乡居民医保，缴纳一个医疗保险就行了。第三，不要参与药品倒卖。

个人医保卡账户余额等同于个人财产，迟早用得上。帮别人买药，或把医保卡里的钱折现转让他人，是不不允许的。如果你是医疗机构工作人员：建议遵规守法，恪守本职。随着老龄化速度加快，我国医保基金收支压力越来越大。

作为医疗机构工作人员，把好守门关，杜绝违规使用，既是个人岗位职责要求，也是为国为民做贡献。俗话说，君子取财、取之有道。不是吗？综上所述，5月1日医保新规正式实施以后，普通老百姓不外借医保卡、不参与药物倒卖、账户余额折现，按规定正常使用医保卡；医疗机构和内部工作人员务必遵规守法，严格执行政策规定，守住底线。